El estadounidense Doug Olson tenía 49 años, mujer y cuatro hijos cuando le diagnosticaron leucemia linfocítica crónica. Se trató con quimioterapia, pero en 2010 su situación empeoró. Le indicaron la necesidad de un trasplante y la posibilidad, a través de su oncólogo David Porter, de enrolarse en un ensayo clínico con una novedosa terapia llamada CAR-T. Su respuesta fue afirmativa y hoy es uno de los dos primeros pacientes que puede contar que se ha curado con este novedoso procedimiento. Su caso se publica en Nature.
CAR-T es una terapia avanzada que incluye terapia génica, celular e inmunoterapia. Utiliza las propias células del paciente, modificadas genéticamente, para luchar contra la enfermedad tumoral. Los médicos extraen un tipo de glóbulos blancos del paciente, los linfocitos T, y los preparan en el laboratorio para luchar específicamente contra las células tumorales.
Hasta que Olson fue tratado, esta terapia solo había sido probada en animales pero desde entonces los ensayos han sido exitosos y desde 2018 y 2019 estos tratamientos se han aprobado y se aplican en Estados Unidos y Europa. En España desde que estas terapias se aprobaron en 2019 hasta junio de 2021 (fecha del último informe de Sanidad sobre estas terapias avanzadas) se habían tratado 227 pacientes. En Estados Unidos se tratan 600 pacientes cada año como explicó en la rueda de prensa de presentación uno de los investigadores, Carl June, de la Universidad de Pensilvania, quien habló junto a otros investigadores y el propio Olson.
La relevancia de esta investigación de Nature reside en el tiempo. Es la primera vez que se constata que los pacientes tratados con estas terapias pueden curarse a largo plazo. «Es un cambio sin precedentes. En cáncer no solemos usar la palabra curar, aquí lo hacemos y no a la ligera», decía en la presentación otro de los investigadores, Joseph Melenhorst. Desde España, la vocal de la Sociedad Española de Hematología, Lucrecia Yáñez, corrobora la importancia de la noticia: «Es el principio de algo que va a cambiar el tratamiento de muchas enfermedades, no solo oncológicas».
CAR-T es el acrónimo de «terapia de células T con receptores quiméricos de antígenos» y se basa en «modificar los génes de esas células para que ataquen específicamente a una proteína que tienen cierto tipo de tumores hematológicos, linfomas y leucemias, que se llama CD19», explica Yáñez. En el tratamiento se infunden linfocitos T que expresan otra proteína (CD4+CAR T) capaz de atacar la CD19. El caso publicado en Nature constata la presencia, 10 años después del tratamiento, de esas células CD4+CAR T más de una década después del tratamiento.
Cómo se hace el tratamiento con CAR-T
El tratamiento al que se sometió Olson se realiza actualmente en España en más de una decena de centros autorizados en cinco comunidades autónomas. Actualmente está abierta una convocatoria para la ampliación de centros.
«Actualmente las indicaciones para esta terapia son muy restringidas y los pacientes han de acreditar ciertas condiciones de salud general y haberse sometido previamente a una o dos líneas de tratamiento que no hayan funcionado», explica Yáñez. Una vez se ha evaluado la solicitud y si el paciente es apto, se realiza la linfoáferesis, que es el proceso de extracción de sus células. «Se extraen del paciente los linfocitos a través de una técnica parecida a la que se usa para extraer plaquetas o plasma, el paciente tiene dos vías y en una se extrae sangre de la que se extraen los linfocitos y se devuelve la sangre al paciente», añade.
Esos linfocitos T extraídos tienen luego que modificarse genéticamente en un proceso que dura alrededor de tres semanas. «Durante ese tiempo el paciente suele necesitar tratamiento de quimioterapia, pues la enfermedad sigue activa, para que no avance», explica la portavoz de la SEHH.
Tras ese período, el paciente vuelve a ingresar para que se le infundan de nuevo sus células, ya modificadas, como explica la hematóloga. «Se le pone un tratamiento de acondicionamiento para que la terapia enganche, diríamos, y se le infunde el tratamiento».
Las primeras dos semanas tras el tratamiento son clave, porque es cuando aparecen las reacciones adversas más comunes y que pueden entrañar gravedad. Una de ellas suena a la opinión pública especialmente desde la pandemia y es la llamada tormenta de citoquinas. «Tras poner el tratamiento puede suceder que se ataquen muchas células a la vez y uno de ellos el síndrome de liberación de citoquinas, similar a la tormenta de citoquinas que se produce en el Covid y de hecho para tratarla usamos lo mismo que en el caso del coronavirus, el tocilizumab. El otro efecto adverso más frecuente es el síndrome de neurotoxicidad, ambas reacciones son las que hacen que para realizar el tratamiento el paciente tenga que tener cierto estado de funcionalidad, porque si no podría no resistirlos», explica Yáñez.
Superados los primeros 14 días, el paciente debe permanecer otras dos semanas cerca del hospital para un seguimiento continuo por si estas reacciones surgieran de forma tardía. «Tras esto, se evalúa al paciente al mes de la infusión y luego un seguimiento a largo plazo», añade la portavoz de la SEHH. Las complicaciones a medio o largo plazo derivan de que estos pacientes quedan tras el tratamiento con niveles bajos de inmunoglobulinas y, por tanto, más propensos a enfermedades infecciosas.
La tasa de éxito en España de estos tratamientos al primer mes es del 50 al 60% y del 40% a los dos años. «El porcentaje puede no parecer muy alto pero hay que tener en cuenta que son pacientes para los que de otro modo no habría alternativa, por ello la importancia de estas terapias, que además van a ir pronto ampliándose a otras indicaciones de tumores sólidos», explica Yáñez.
El éxito de esta terapia más de 10 años después se ha comprobado por parte de los investigadores gracias a que las células CAR-T del paciente: «Las células persisten y siguen siendo capaces de matar a las células de la leucemia», afirmó Melehorst, «cómo se mantienen así es difícil de estudiar pero hemos visto que son capaces de vencerlas en laboratorio».
En la comparecencia de los doctores firmantes de la publicación de Nature, Porter reseñaba que «esta terapia no funciona en todos los pacientes pero el estudio es importante para empezar a entender por qué funciona y poder hacerla funcionar en más gente».
El futuro está en el potencial de esta terapia contra otro tipo de tumores. «Los cánceres de la sangre son el 10% del total y este tratamiento es muy prometedor para tumores sólidos, aunque queda mucho por estudiar», avanzaba Melenhorst.
El handicap del coste y la llegada de genéricos
Como en otras terapias o fármacos novedosos, uno de los mayores hándicaps del CAR-T es su precio. Solo la creación del fármaco (la modificación genética de los linfocitos T) cuesta entre 300.000 y 350.000 euros. «Esto debemos entenderlo como el coste de curar una enfermedad», incidía Porter, «cuando vayamos escalando la producción debe ir bajando el precio».
El coste es similar en España. «Son muy caras, a esos 300.000 o 350.000 euros hay que sumar todos los costes derivados del tratamiento al paciente», afirma Yáñez. En España ya hay algunas iniciativas públicas que están haciendo medicamentos propios a un precio más bajo. «Recientemente el Hospital Clínic de Barcelona basado en investigación propia está produciendo alguno a un precio mucho más barato, como si fuera un genérico», añade la hematóloga. «Estas terapias suponen una esperanza para estas y otras enfermedades como el cáncer, autoinmunes e infecciosas», concluye.
