«Vivimos tiempos inéditos de crisis y escasez de recursos. En estas circunstancias, los enfermos de Covid-19 de avanzada edad y con enfermedades crónicas subyacentes no deberían tener prioridad de admisión en las UCI sobre otros enfermos necesitados de cuidados intensivos y con un mejor pronóstico. El peor dilema que se nos avecina es elegir a quién tratamos y a quién no». Son palabras del responsable del Departamento de Cuidados Intensivos de la Universidad de Rotterdam, Erwin Kompanje, publicadas en 27 de marzo por la European Respiratory Society. El médico continúa: «Los recursos sanitarios han de distribuirse con justicia. El principio de equidad impone tener en cuenta la esperanza de vida ajustada a la calidad. En competencia con otros pacientes con un pronóstico mejor (también en cuanto a años y calidad de vida) es justo denegar el ingreso a un paciente de Covid-19 con peor prognosis y una disminuida esperanza de vida».
Así de frío, así de duro. Así de realista. La nota publicada por la European Respiratory Society no es más que un grano de arena en la miríada de publicaciones, debates, congresos y estudios que desde hace décadas se vienen publicando sobre el dilema de la admisión hospitalaria en escenarios de crisis de recursos. No, el problema de las residencias no es una cuestión que afecte solo a Madrid y a sus admistradores. No es un escándalo nuevo y desconocido que hayamos revelado a través de filtraciones periodísticas. No es, ni mucho menos, una cuestión de debate político.
Desde hace décadas en todos los países del mundo se discute sobre la «adecuación del ingreso hospitalario para personas institucionalizadas en residencias» que es el modo más técnico y menos empático de referirse a la pregunta de ¿cómo elegimos qué anciano recibe asistencia hospitalaria y cuál no en tiempos de pandemia? Todos los países del mundo, todas las instituciones científicas encargadas de cuidados intensivos establecen protocolos de priorización en función de diferentes criterios médicos. Es así, desde antes incluso de que la presidenta de la Comunidad de Madrid naciera. Los que pretenden reducir la crisis a un argumento de rifirrafe político ignoran décadas de evidencia y de debate científico. Algunos países, incluso, recomiendan desde sus más altas instancias que se establezcan estos protocolos. España fue uno de ellos.
Revisión de criterios éticos
Como informó LA RAZÓN el pasado viernes, el Ministerio de Sanidad español fijó en marzo y abril algunos de los criterios de selección hospitalaria de pacientes procedentes de residencias. En la línea de lo que se hace en otros muchos países. En el informe de 3 de abril sobre «Aspectos éticos en situaciones de pandemia», el Ministerio reconoce que «ni debe ni puede recaer sobre ellos (los profesionales sanitarios) de forma exclusiva la identificación de los criterios que sean adecuados para tomar de decisiones (sic) que pueden conducir a la postergación o exclusión de tratamientos vitales en algunos pacientes cuyo pronóstico fatal es previsible (…) Por ello, constituye un imperativo moral proporcionar unos criterios orientadores claros y sencillos». (Se ha respetado la literalidad del documento, incluyendo sus incorrecciones gramaticales).
En otras palabras, el ministerio reconoce el imperativo de las administraciones de fijar criterios claros de admisión para orientar la actuación crítica de los sanitarios. Y es que, posiblemente, nos encontremos ante una de las decisiones más peliagudas que se deben tomar en la carrera médica: admitir o no admitir a un paciente para someterle a tratamiento intensivo. En 2017, «Annals of Translational Medicine» publicó una revisión de los aspectos éticos de esa decisión en el que se manifiesta que «hay una línea muy tenue entre el riesgo de perder una oportunidad de un paciente no ingresado y el riesgo de someterle a una obstinación terapéutica perjudicial si se le ingresa indebidamente. Precipitarse en la decisión de ingreso ante un paciente que presenta un estado de deterioro demasiado avanzado puede ser uno de los mayores errores a los que se enfrenta el médico».
Este dilema se agrava considerablemente en el caso de la población anciana en residencias (con mayor prevalencia de deterioros de saludo graves antes del ingreso) y más aún en tiempos de crisis global de recursos. En septiembre de 2011, la Revista «Española de Geriatría» indagaba en la necesidad de reducir la hospitalización de pacientes provenientes de residencias. Muchos estudios demuestran que el 90% de los ingresos de ancianos en hospitales proceden de los servicios de urgencias donde, según el artículo, «se carece del tiempo y los recursos necesarios» para tomar una decisión tan importante. El artículo analiza diferentes estrategias para lograr el necesario objetivo de reducir los ingresos hospitalarios procedentes de residencias a cambio de lograr una mejor atención del paciente institucionalizado (residente).
En este sentido los expertos recomiendan una evaluación previa al ingreso por un especialista geriátrico. Un análisis de 2010 publicado por la misma revista tras estudiar varios centros hospitalarios españoles reconoce que cuando un geriatra «revaloriza» el ingreso hospitalario ya indicado en la sala de urgencias, «para pacientes mayores de 75 años con importante dependencia funcional y/o mental establecida», se evita el 62,3 %de los ingresos, y una tercera parte de los pacientes puede volver a la residencia de origen.
Desde hace décadas, los geriatras recomiendan establecer criterios previos de admisión hospitalaria en pacientes residentes. Por el bien del ellos y el de otros del sistema. Un trabajo multicéntrico llevado a cabo en España conocido como «Proyecto Paliar» asume como criterios de inclusión, entre otros, un índice de Barthel menor de 60 puntos, o un Minimental menor o igual de 18 puntos, o un test de Pfeiffer mayor o igual de 7 puntos (algunos de los cuales se recogen en el polémico documento supuestamente emitido por la Comunidad de Madrid).
Índice de deterioro cognitivo
El motivo por el que parece consensuada por la comunidad médica la necesidad de establecer criterios estrictos de adecuación de un ingreso hospitalario para población en residencias, lo encontramos en la literatura médica. Según un artículo de la revista «Gerokomos», en 2010, el «deterioro cognitivo previo a la hospitalización se considera un factor predictivo de mortalidad en ancianos residentes y la derivación a ingreso hospitalario puede constituir un paso más en su deterioro. De hecho, existen estudios que sugieren que el ingreso hospitalario es, en sí mismo, un marcador de mal pronóstico y que la presencia de ingresos hospitalarios previos es uno de los mejores predictores de reingreso y mortalidad».
Si el ingreso de una persona de avanzada edad en una residencia es un posible factor de riesgo y, en muchas ocasiones, se prefiere el cuidado en su institución, en casos de pandemia la decisión se torna aún más difícil. Y es aquí cuando el debate se centra de manera descarnada en los criterios de admisión. Es cierto que el documento, supuestamente protocolario, de la Comunidad de Madrid no hace mención expresa a la edad como factor discriminatorio, como sí hacen otros documentos publicados estos meses en España. La Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (Semicyuc) editó sus recomendaciones para la toma de decisiones durante la pandemia en las que se incluía el régimen de prioridades para el ingreso en la UCI de pacientes. Entre ellas, se incluía la recomendación de «no ingresar a personas en las que se prevé un beneficio mínimo como situaciones de fracaso multiorgánico establecido, riesgo de muerte calculado por escalas de gravedad elevado, o situaciones funcionales muy limitadas, condiciones de fragilidad, etc…» Y, además, se recomendaba «valorar cuidadosamente el beneficio de ingreso de pacientes con expectativa de vida inferior a 1-2 años».
Evidencia científica
La edad por sí sola no se considera un factor excluyente en la mayoría de los protocolos del mundo. Pero aparece mencionada indirectamente en todos. La guía de triaje publicada por la Academia Suiza de Ciencias Médicas el 24 de marzo de 2020 reconoce que «la edad no es un criterio aplicable en solitario, pero ha de ser tenida en cuenta indirectamente porque las personas ancianas suelen tener una mayor prevalencia de comorbilidades. La edad es, así, un factor de riesgo de mortalidad y debe ser considerada para decidir un ingreso».
En Estados Unidos hay un amplio abanico de protocolos que se aplican de manera independiente en cada Estado. Todos establecen criterios de triaje y muchos de ellos (en Nueva York, Maryland o Alabama, por ejemplo) incluyen referencias directas o indirectas al deterioro cognitivo, la debilidad basal funcional, la capacidad física y la esperanza de vida ajustada a calidad como factores excluyentes. Para entrar en una UCI durante la pandemia en el estado de Maryland, las personas menores de 85 años puntúan más en las escalas de priorización.
Siguiendo instrucciones del Ministerio de Sanidad, las administraciones públicas deben fijar criterios de selección objetivos que alivien al personal médico de la severa carga de la decisión en estos momentos de pandemia. Y esos criterios deben basarse en la evidencia científica disponible. Las recomendaciones médicas en este punto son variadas pero todas coinciden en la necesidad de cuidar escrupulosamente la adecuación de un ingreso procedente de una residencia, lo que no significa otra cosa que seleccionar y priorizar. La comunidad científica lleva décadas debatiendo las escalas de priorización antes de que la pandemia existiera. Y seguirá haciéndolo cuando el ruido político sobre las residencias de ancianos en España deje paso al debate riguroso, otra vez.
